Suivi personnalisé oncologique

En remplissant le formulaire, vous pourrez recevoir des conseils homéopathiques préventifs ou curatifs ainsi qu’un protocole de traitement préventif ou curatif d’une radiodermite dans le cadre d’une radiothérapie et en fonction des données renseignées.

Identification

* Champ(s) obligatoire(s).

Nom *

Prénom *

E-mail *

Sexe *

Date de Naissance *

Personne à contacter en cas de problème :

Nom *

Prénom *

Téléphone *

Situation familiale *

Métier *

Diagnostic de la maladie

Date de diagnostic de la maladie *

Nom de la maladie *

Protocole thérapeutique

Date première séance

Fréquence des séances

Nombre de cures de radiothérapies

Date première séance

Fréquence des séances

Traitements adjuvants

Antiémétiques
(décrire votre traitement : nom et posologie)

Antibiotiques
(décrire votre traitement : nom et posologie)

Antiviraux
(décrire votre traitement : nom et posologie)

Antifongiques
(décrire votre traitement : nom et posologie)

Facteurs de croissance hématopoéitiques
(décrire votre traitement : nom et posologie)

Anxiolytiques
(décrire votre traitement : nom et posologie)

Antalgiques
(décrire votre traitement : nom et posologie)

Transfusions :

oui non

Traitement(s) mensuel(s)

Pathologie respiratoire :

oui non

Si oui, médicaments prescrits

Pathologie cardiovasculaire :

oui non

Si oui, médicaments prescrits

Pathologie rénale :

oui non

Si oui, médicaments prescrits

Pathologie digestive :

oui non

Si oui, médicaments prescrits

Pathologie neurologique :

oui non

Si oui, médicaments prescrits

Descriptif du ou des problèmes rencontrés

Symptômes généraux

asthénie, fatigue

Anorexie, déshydratation, perte de poids

insomnie

dépression

Système immunitaire

zona, infections bactériennes

sinusite, bronchite, penumonie

Troubles oculaires

larmoiement, conjonctivite, irritation oculaire

Troubles dermatologiques

urticaire, éruption cutanée prurigineuse

photosensiblisation

irritation locale, érythème, prurit, éruptions vésiculeuses ou érosives, pigmentation de la peau

prurit, rash, sueur nocturne

coloration jaune de la peau, rash, sécheresse de la peau, eczéma, prurit, exfoliation cutanée, dermatose bulleuse, oedèmes

erythrodysesthésie palmo-plantaire (rougeurs et picotements)

pétéchies, ecchymoses, hématomes

Troubles neurologiques

insomnie, céphalées, vertiges, troubles du goût, neuropathie périphérique, paresthésies

somnolence, confusion, asthénie, neuropathies périphériques

neuropathies périphériques

engourdissements, paresthésies, parésies voir paralysies

céphalées, oedème cérébral, sensations vertigineuses

paresthésies, parésies, dysgueusie

confusion, dépression, insomnie, anxiété

neuropathie périphérique, paresthésie, dysesthésie, hypoesthésie

vision floue, douleurs oculaires, vertiges, tremblements

Troubles hématologiques

anémie

neutropénie

thrombocytopénie

leucopénie

aplasie médullaire

pancytopénie

Appareil locomoteur

myalgies, faiblesse musculaire, crampes

douleurs des extrémités, arthralgies, douleur dorsale

arthralgies, myalgies

Troubles digestifs

nausées, vomissements

constipation

diarrhées

douleurs abdominales

dyspepsie

stomatite (maux de bouche)

Troubles métaboliques

diminution de l'appétit, perte de poids, déshydratation

œdèmes

hypokaliémie

hypercalcémie

Troubles pulmonaires

œdème pulmonaire, pneumopathie intersticielle, syndrome de détresse respiratoire aigue de l'adulte

affections pulmonaires intersticielles, fibrose pulmonaire

dyspnée, toux, épistaxis

fibrose pulmonaire en cas de traitement au long cours

Troubles cardiovasculaires

hypotension, hypotension orthostatique et posturale, hypertension artérielle

cardiotoxicité, thrombose, embolie

œdème, tachycardie, souffle cardiaque, purpura, pétéchies

cardiomyopathie aigue, ischémie myocardique

Troubles rénaux

œdème par rétention hydrosodée

insuffisance rénale

cystite hémorragique, néphropathie hyperuricémique

insuffisance rénale, dysurie

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* Champ(s) obligatoire(s).

Sécurité :(Veuillez saisir la séquence)

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