Coaching nutri-diététique

Pour obtenir votre bilan pondéral et votre programme nutritionnel personnalisé, remplissez le formulaire ci-dessous :

BILAN PONDERAL ET CALCULATEURS

Merci de remplir les cases verts foncés et nous vous calculerons le reste des données.
Cela nous permettra de vous réaliser un bilan personnalisé et de vous le faire parvenir dans les meilleurs délais.

(champ obligatoire)

(champ obligatoire)

(champ obligatoire)

(champ obligatoire)

Sexe

cm Kg cm cm cm Kg (champ obligatoire) Kg Kg Kg

LES HABITUDES ET REGLES D’HYGIENES DE VIE

Les habitudes

Cochez les cases qui correpondent le mieux à votre situation actuelle.

Manger des sucres rapides (Bombons, gateaux, viennoiseries, chocolats, sodas, glaces)

Manger des sucres lents (Riz, pâtes, pommes de terre, Semoule, pain)

Grignoter entre les repas

Du salé (gâteaux apéritifs, Chips, charcuterie, fromage)

Du sucré (gâteaux, sodas, Chocolats, bonbons)

Les deux types

Manger des plats préparés (En sauce, frits, panés)

Prise de restauration rapide (Sandwiches, pizzas, viennoiseries)

Sauter des repas

Autres habitudes :

LE POIDS ET MON PASSÉ

Avez-vous déjà essayé de faire des régimes pour maigrir ou prendre du poids ?

Prise de poids :

mois

Perte de poids :

mois

Avez-vous déjà repris (ou reperdu) du poids après un régime ?

Prise de poids :

mois
mois

Perte de poids :

mois
mois

Quelles sont les causes de prise ou de perte de poids ?

Hérédité (famille)

La vie à deux

Une famille nombreuse

Les restaurants ou réceptions à répétition

La vie solitaire

Le stress au travail

Les difficultés de sommeil

L’arrêt des activités physique

Un évènement majeur (choc, décès, séparation, … )

Hygiène de vie

Le transit :

Les boissons :

Le poids et les traitements médicamenteux

Existe-il une cause hormonale ou médicamenteuse à votre variation de poids ?

Grossesse :

Thyroïde :

Ménopause :

Contraception :

THS(Traitement hormonal substitutif) :

Autres constatations :

Le poids et le comportement

Crise de boulimie

Envies de grignotage

Arrêt du tabac et compensation

Rejet de la nourriture

Hygiène de vie

Je pratique une activité physique régulière.

Type d'activité

Pratique

Fréquence (nombre de fois par semaine)

Durée

Je ne pratique aucune activité physique et suis donc sédentaire :

Entrez le code ci dessous