Les habitudes
Cochez les cases qui correpondent le mieux à votre situation actuelle.
Manger des sucres rapides (Bombons, gateaux, viennoiseries, chocolats, sodas, glaces)
Pas du tout
Un peu
Souvent
Manger des sucres lents (Riz, pâtes, pommes de terre, Semoule, pain)
Pas du tout
Un peu
Souvent
Grignoter entre les repas
Du salé (gâteaux apéritifs, Chips, charcuterie, fromage)
Pas du tout
Un peu
Souvent
Du sucré (gâteaux, sodas, Chocolats, bonbons)
Pas du tout
Un peu
Souvent
Les deux types
Pas du tout
Un peu
Souvent
Manger des plats préparés (En sauce, frits, panés)
Prise de restauration rapide (Sandwiches, pizzas, viennoiseries)
Pas du tout
Un peu
Souvent
Sauter des repas
pas du tout
Un peu
Souvent
Autres habitudes :
LE POIDS ET MON PASSÉ
Avez-vous déjà essayé de faire des régimes pour maigrir ou prendre du poids ?
poids minimum perdu ou pris (kg)
en
Avez-vous déjà repris (ou reperdu) du poids après un régime ?
Prise de poids :
Oui
Non
poids maximum repris (kg)
en
poids minimum repris (kg)
en
Perte de poids :
Oui
Non
poids maximum reperdu (kg)
en
poids minimum reperdu (kg)
en
Quelles sont les causes de prise ou de perte de poids ?
Hérédité (famille)
Oui
Non
La vie à deux
Oui
Non
Une famille nombreuse
Oui
Non
Les restaurants ou réceptions à répétition
Oui
Non
La vie solitaire
Oui
Non
Le stress au travail
Oui
Non
Les difficultés de sommeil
Oui
Non
L’arrêt des activités physique
Oui
Non
Un évènement majeur (choc, décès, séparation, … )
Oui
Non
Hygiène de vie
Le transit :
normal
constipé
accéléré
Les boissons :
0.5L/j
1,2 verres par repas
rien dans la journée
1,5L/j
+ de 1,5L/j
0L/J
Le poids et les traitements médicamenteux
Existe-il une cause hormonale ou médicamenteuse à votre variation de poids ?
Oui
Non
Grossesse :
Aucune
une
plusieurs
Thyroïde :
Normal
Hypo
Hyper
Ménopause :
Aucune
Préménopause
Ménopausé
Contraception :
Orale
Sterilet
Locale
Dispositif dermique
THS(Traitement hormonal substitutif) :
Aucun
Estroprogestatif
Naturel
Ne sait pas
Autres constatations :
Le poids et le comportement
Crise de boulimie
Oui
Non
Envies de grignotage
Oui
Non
Arrêt du tabac et compensation
Oui
Non
Rejet de la nourriture
Oui
Non
Hygiène de vie
Je pratique une activité physique régulière.
Type d'activité
Aucune
Marche
Vélo
Natation
Gymnastique
Autre
Pratique
Loisir
Compétition
Aucun
Fréquence (nombre de fois par semaine)
0 fois
1 fois
2 fois
3 fois
plus
Durée
< 30 min
de 30 min à 1h
> 1h
Je ne pratique aucune activité physique et suis donc sédentaire :
Oui
Non
