Pharmacie Centrale vente en ligne et conseils

Merci de bien vouloir compléter les formulaires ci-dessous

Suite aux informations fournies, nous vous proposerons gratuitement un suivi personnalisé mensuel pour vous aider dans votre sevrage tabagique.
Pour atteindre votre objectif, nous vous proposons des substituts nicotiniques en vente sur ce site à prix préférentiels.

* Champ(s) obligatoire(s).

Nom *

Prénom *

Email *

Téléphone *

Sexe

homme femme

Date de Naissance

Situation familiale

seul(e) en couple

Parents fumeurs

oui non

Enfants fumeurs

oui non

Traitement en cours

oui non

Si oui merci de préciser votre traitement :

Terrain allergique

oui non

Les habitudes alimentaires

Nombre de tasses de café par jour

Nombre de repas par jour

Nombre de verres de boissons alcoolisées par jour

Sautez-vous fréquemment un repas

oui non

Grignotez-vous entre les repas

oui non

Votre poids est-il stable

oui non

Variations importantes de poids

oui non

à quelles occasions ?

pertes :

prises :

Le tabac et le passé

Age de la 1ère cigarette

ans

Age de début de consommation quotidienne

ans

Budget mensuel consacré au tabac

€

Tentative d'arret

oui non

1ère tentative :

Date (mois/année)

Comment

Prise de poids

oui non

Si oui combien

kg

2ème tentative :

Date (mois/année)

Comment

Prise de poids

oui non

Si oui combien

kg

3ème tentative :

Date (mois/année)

Comment

Prise de poids

oui non

Si oui combien

kg

4ème tentative :

Date (mois/année)

Comment

Prise de poids

oui non

Si oui combien

kg

5ème tentative :

Date (mois/année)

Comment

Prise de poids

oui non

Si oui combien

kg

Durée de l’arrêt le plus long

Date de la dernière tentative

Le tabac et vous

Mes cigarettes fumées

blondes

brunes

cigare

pipe

légères ou light

tabac à rouler

ultra-légères

je ne sais pas

Autre

Marque de cigarettes

Nombre de cigarettes fumées actuellement par jour
1 cigarillo = 2 cigarettes, 1 cigare = 3 cigarettes

Nombre de tentatives d’arrêts ayant duré au moins 7 jours
(aucunes cigarettes)

Nombre de cigarettes depuis le lever

Temps écoulé depuis la dernière cigarette

Craintes exprimées par rapport à l’actuelle tentative d’arrêt

Troubles ressentis à l’arrêt du tabac

aucun

pulsions à fumer

irritabilité, colère

agitation, nervosité

anxiété

tentative dépressive

difficultés de concentration

troubles du sommeil

augmentation de l’appétit

Autre

Enquète sur la consommation tabagique quotidienne

Merci de remplir le questionnaire en indiquant pour chaque cigarette fumée les gestes d’accompagnement et les remarques éventuelles. Ceci nous aidera à établir un plan d’action et des conseils pour vous aider dans votre sevrage

Temps	Nbre	Gestion d'accompagnement	Remarques
Lever		?	?
Petit déjeuner		?	?
Matinée		?	?
Déjeuner		?	?
Après-midi		?	?
Dîner		?	?
Coucher			?
Nuit		?	?

Les tests de sevrage

Etes-vous dépendant à la nicotine ? (test de Fagerstrom)

Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette ?

dans les 5 minutes

de 6 à 30 minutes

de 31 à 60 minutes

après 60 minutes

Trouvez-vous difficile de ne pas fumer dans les endroits où c’est interdit ?

oui non

A quelle cigarette de la journée vous serait-il plus difficile de renoncer ?

la première du matin n’importe quelle autre aucune

Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?

10 ou moins 11 à 20 21 à 30 31 ou plus

Fumez-vous à un rythme plus soutenu le matin que l’après-midi ?

oui non

Fumez-vous lorsque vous êtes si malade que vous devez rester au lit toute la journée ?

oui non

Evaluez votre motivation (le QMAT)

Pensez-vous que dans 6 mois ...

vous fumerez toujours autant ?

vous aurez diminué un peu votre consommation de cigarettes ?

vous aurez beaucoup diminué votre consommation de cigarettes ?

vous aurez arrêté de fumer ?

Pensez-vous que dans 4 semaines ...

vous fumerez toujours autant ?

vous aurez diminué un peu votre consommation de cigarettes ?

vous aurez beaucoup diminué votre consommation de cigarettes ?

vous aurez arrêté de fumer ?

Vous arrive-t-il de ne pas être content de fumer ?

jamais quelquefois souvent très souvent

Comment vous sentez-vous ? (LE HAD)

Je me sens tendu ou énervé

la plupart du temps souvent de temps en temps jamais

Je me fais du souci

très souvent

assez souvent

occasionnellement

très occasionnellement

Je peux rester tranquillement assis à ne rien faire et me sentir décontracté

oui, quoi qu’il arrive oui, en général rarement jamais

J’éprouve des sensations de peur et j’ai l’estomac noué

jamais parfois assez souvent très souvent

J’ai la bougeotte et n’arrive pas à tenir en place

oui, c’est tout à fait le cas un peu pas tellement pas du tout

J’éprouve des sensations soudaines de panique

vraiment très souvent

assez souvent

pas très souvent

jamais

Je prends plaisir aux mêmes choses qu’autrefois

oui, tout autant

pas autant

un peu seulement

presque plus du tout

Je ris facilement et vois le bon côté des choses

autant que par le passé

plus autant qu’avant

vraiment moins qu’avant

plus du tout

Je suis de bonne humeur

jamais rarement assez souvent la plupart du temps

J’ai l’impression de fonctionner au ralenti

presque toujours très souvent parfois jamais

Je ne m’intéresse plus à mon apparence

plus du tout

je n’y accorde pas autant d’attention que je le devrais

il se peut que je n’y fasse plus autant attention

j’y prête autant d’attention que par le passé

Je me réjouis d’avance à l’idée de faire certaines choses

autant qu’avant

un peu moins qu’avant

bien moins qu’avant

presque jamais

Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission de radio ou de télévision

souvent parfois rarement très souvent

* Champ(s) obligatoire(s).

Sécurité :(Veuillez saisir la séquence)

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